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海安市長期照護保險操作規程

來源: 海安市醫保局 發布時間:2019-12-12 字體:[ ]

第一章 總  則

第一條  為保障海安市長期照護保險(以下簡稱照護保險)制度順利實施、促進我市長期照護保險事業發展,根據《關于建立基本照護保險制度的意見(試行)》(通政發〔2015〕73號)、《海安市政府關于印發海安市長期照護保險實施辦法(試行)的通知》(海政發〔2019〕54號)精神,參照《南通市區基本照護保險定點照護服務機構協議管理試行辦法》(通人社規〔2016〕16號)、《關于試行將居家照護服務企業納入市區基本照護保險協議管理的通知》(通人社規〔2017〕13號)《關于將失智人員納入基本照護保險范圍的通知》(通人社規〔2018〕26號),結合海安實際,制定本操作規程。

第二條  長期照護保險定點照護服務機構是指取得衛健、民政等行政主管部門核準許可或備案,經市醫療保險基金管理中心(長期照護保險經辦機構,以下簡稱經辦機構)按規定和程序評估確定,并簽訂長期照護保險服務協議(以下簡稱服務協議),為參加長期照護保險的失能、失智人員提供長期照護保險(以下簡稱照護保險)服務的機構。

第三條  長期照護保險定點居家照護服務機構是指不屬于第二條適用范圍,經經辦機構按規定和程序評估確定,并簽訂服務協議,為參加長期照護保險的居家失能、失智人員提供上門照護服務的機構。

第四條  市醫療保障行政部門負責制定定點照護服務機構(含長期照護保險定點照護服務機構及定點居家照護服務機構,下同)管理規定。

經辦機構負責受理符合條件的照護服務機構、居家照護服務機構的定點申請,對定點照護服務機構的照護保險服務進行管理、監督、考核。

第二章 定點申請

第五條  申請成為定點照護服務機構,應同時具備以下條件:

(一)基本條件

1. 遵守國家和省市有關法律法規。

2. 取得海安市有關機構發放的有效事業單位法人證書或民辦非企業登記證書或營業執照,依法參加社會保險,做到全員應保盡保。

3.人員配備、服務設施配置、財務管理等達到國家和省市規定的有關標準及相關規定的要求。

4. 有獨立健全的財務會計制度并能有效執行。

5.環境優良、整潔。

6.規范經營、依法納稅。

7.省、市規定的其它條件。

(二)其他條件

1. 醫院

(1)取得有效的醫療執業許可證。

(2)取得醫療保險服務資質。

(3)設置獨立的照護病區,且照護病區床位至少20張。

2. 護理院

(1)取得有效的醫療執業許可證。

(2)取得醫療保險服務資質。

3. 養老機構

(1)取得有效的養老機構設立許可證或養老機構備案證。

(2)具備一定醫療護理服務條件。無內設醫療保險定點衛生所(室)或內設衛生所(室)未定點的,須就近與至少一家定點醫療機構(指醫院)簽訂合作服務協議。

(3)獨立設置為享受照護保險待遇的參保人員提供照護的區域或房間。

4. 居家照護服務機構

(1)營業執照經營范圍或業務范圍須有護理機構服務、養老、照護服務內容。注冊資本200萬元(含)以上;有固定的經營場所;正常開展服務6個月以上(2019年度經辦機構首次受理,在規定的時間內提交申請的機構除外)。

(2)聘用的照護服務人員20人(含)以上(其中醫療護理3人以上)。

(3)與醫療保險定點醫院簽有合作服務協議,且服務協議剩余有效期不少于2年。

(4)居家上門服務工作制度健全。

(三)失智專區條件

1.照護服務機構可根據服務能力設置若干個失智專區,其中每個失智專區一般應設置9張左右床位。

2.每一個失智專區應當有3名經過失智照護專業培訓的醫護人員或養老護理員。

3.失智專區應封閉、安全、有活動空間,視頻監控設備完備、覆蓋無盲區,具備提供多樣化照護服務的能力,滿足失智人員不同層次的照護需要。

第六條  具備規定條件、了解和掌握照護保險政策規定,愿意按照護保險規定要求提供服務的機構,可向經辦機構提出書面申請,申請時需提供以下資料:

(一)照護服務機構

1. 海安市長期照護保險定點照護服務機構申請表。

2. 以下材料的正本、副本原件及復印件:

(1)醫療執業許可證或養老機構設立許可證或養老機構備案證。

(2)事業單位法人證書或民辦非企業單位登記證書或營業執照。

(3)衛生專業技術人員職稱及注冊證書。

3. 內部管理規章制度目錄、服務設施設置材料。

4. 申請前一年內未受到醫保部門暫停醫保費用撥付、暫停醫療保險服務、解除服務協議、取消醫保協議服務資質等處理以及行政管理部門行政處罰的承諾書。

5. 其他有關材料。

(二)居家照護服務機構

1. 海安市長期照護保險定點居家照護服務機構申請表。

2. 下列材料的正本、副本原件及復印件:

(1)營業執照。

(2)與我市醫療保險定點醫院簽訂的合作服務協議。

(3)衛生專業技術人員職稱及注冊證書。

3. 內部管理規章制度目錄。

4. 服務設施、器材目錄等。

5. 申請前一年內未受到行政管理部門行政處罰的承諾書。

6. 其他有關材料。

申請材料須真實有效,提供虛假材料的,一經核實,三年內不得申請定點。

第七條  經辦機構根據照護保險服務需要,按公開、公平、公正的原則開展照護服務機構及居家照護服務機構定點申請工作。

照護服務機構及居家照護服務機構定點申請按照窗口受理、材料審核、現場復核、第三方評估、社會公示、確認名單等程序有序進行。

第八條  申請定點的機構如有下列情形之一的將不予受理:

(一)不符合規定條件的。

(二)未按規定時間和內容申報相關資料或申報資料不齊全或申報資料不符合規定形式的。

(三)因機構的責任,被取消照護保險服務資質、解除服務協議不滿三年的。

(四)申請前一年內受到醫保部門暫停醫保費用撥付、暫停醫療保險服務、解除服務協議、取消醫保協議服務資質等處理以及行政管理部門行政處罰的。

(五)法律、法規、規章規定的其它情形。

第九條  通過定點申請的機構,還須在具備以下條件后,方可提供照護保險服務:

(一)照護服務機構

1. 應建立照護保險管理部門及評定申請受理隊伍,明確負責照護保險的單位負責人,配備專職管理人員,并經照護保險業務培訓且考試合格。配備專職受理人員,負責照護保險政策的宣傳、解釋、咨詢解答,評定申請的受理,評定材料收集、整理、報送等照護保險服務管理工作。

照護保險服務管理人員和受理人員須熟悉照護保險政策,熱情、耐心接待參保人員的咨詢與申請。

2.配備符合醫療保障部門信息管理和照護保險服務管理規定要求和標準的軟、硬件設備,包括性能指標符合要求的電腦、操作系統、打印機、網絡設備、讀卡器等,并保證網絡線路的安全順暢。

(二)居家照護服務機構

按要求安裝照護保險信息管理系統。

取得長期照護保險定點照護服務資質,經驗收后,具備上述條件的機構,方可與經辦機構簽訂服務協議,按規定提供照護保險服務。

第三章  定點變更

第十條  雙方簽訂、履行服務協議期間,經辦機構實行日常審核、備案制度。定點照護服務機構申請變更機構名稱、法定代表人、執業地址等事項參照醫療保險定點醫療機構管理辦法有關規定進行。

第四章  定點管理

第十一條  經辦機構應與定點照護服務機構簽訂服務協議,明確雙方的權利、義務和責任。應嚴格貫徹執行長期照護保險相關管理規定,認真履行服務協議,建立并完善考核管理制度。

服務協議簽訂手續、流程等參照定點醫療機構有關規定進行。

第十二條  定點照護服務機構應認真履行服務協議,規范服務流程和服務行為,為參保人員提供適宜的照護服務。

第十三條  建立定點照護服務機構準入、退出的動態管理機制。結合考核及照護保險違規服務行為處理等做好定點照護機構退出工作。定點照護機構違反有關規定和服務協議的,經辦機構可視情節分別予以責令立即糾正或限期整改、暫停照護保險服務、解除服務協議、取消照護保險服務資質等處理。具體參照醫療保險有關規定執行。

第十四條  經辦機構應根據定點照護服務機構考核辦法認真做好定點照護機構考核工作,考核辦法參照南通市相關規定執行。

第十五條  定點照護機構違反照護保險規定的服務行為的處理辦法,遵照南通市相關規定執行。

第五章  結算管理

第十六條  享受照護保險待遇的失能、失智人員在定點照護服務機構照護床位發生的符合規定的照護費用,實行床日定額包干,按天計算享受待遇,按月結算。

第十七條  居家照護服務費用應由照護保險基金支付的,由經辦機構根據基本照護保險結算辦法與照護服務機構按月按規定結算;應由個人負擔的,由經辦機構從個人照護補助中扣除。

第十八條  定點照護服務機構應當及時為享受照護保險待遇的失能、失智人員辦理享受長期照護保險待遇手續。因病情好轉、轉院出院或其他原因應終止享受定點照護服務機構照護保險待遇的,定點照護服務機構應及時辦理待遇終止手續,因未及時辦理手續而造成的照護保險基金或參保人員個人損失的,由定點照護服務機構負責。

第十九條  定點照護服務機構不得對享受照護保險待遇的人員,提高收費標準,應確保參保人員按規定享受到相應待遇。

第二十條  定點照護服務機構應按經辦機構要求準確、及時、完整地記錄、整理、匯集各類照護服務報表等資料,使用經辦機構規定的照護保險專用結算表,每月5日前將上月發生的照護保險費用等有關結算資料和數據如實按規定要求報送經辦機構。經辦機構對定點照護服務機構的服務和費用審核后,于次月將上月照護費用直接支付給定點照護服務機構。

第二十一條  照護保險定點照護服務機構結算實行協議誠信保證金制度,經辦機構于次月將核準的符合規定費用的95%撥付給定點照護服務機構,其余5%留作服務誠信保證金,于年底由經辦機構考核結算。

第六章  失能(失智)評定

第二十二條  參保人員參加了長期照護保險,患病治療期或距上次評定結論作出之日起滿6個月的,可以提出照護保險失能(失智)評定申請。

第二十三條  申請失能(失智)評定的,由申請人或其代理人攜帶本人或其代理人身份證原件及復印件、本人社會保障卡(有殘疾證的提供原件及復印件)、有效的診斷證明和按照醫療機構病歷管理有關規定復印或者復制的病歷檢查、檢驗報告等完整病歷材料等至照護保險服務窗口提出申請,填寫《海安市長期照護保險參保人員失能(失智)人員評定申請表》(見附件1、2),并簽字確認。

第二十四條  服務窗口接到申請后,應當場對申請人提交的材料進行審核;申請人提供材料不完整的,一次性書面告知申請人需要補正的全部材料。

第二十五條  失能申請材料初審合格的,照護服務中心及時安排評定。評定工作有兩名負責評定的專業人員參加,其中一名為副主任及以上醫師,按照《日常生活活動能力評定量表》(見附件3)經現場評定后提出評定意見。 

第二十六條  失智申請材料初審合格的,委托海安市第三人民醫院進行評定。根據照護服務中心的安排,一般由家屬帶申請人至海安市第三人民醫院,按照《簡易智能精神狀態檢查量表》(見附件4)進行失智現場評定,因行動不便的,可提出申請后由照護服務中心安排專家上門進行評定,經現場評定后提出評定意見。 

第二十七條  在做出評定意見后,評定人員將相關資料(包括影音資料)、《海安市長期照護保險失能(失智)評定結論書》(見附件5、6)和《海安市長期照護保險失能(失智)評定花名冊》(見附件7、8)歸集、整理,在規定的時間內交復核人員,復核人員將以上資料交評定專家委員會作出評定結論。

第二十八條  經辦機構將評定結論按政務信息公開要求進行公示,接受社會監督,公示期7天。公示期內,照護服務中心應按不少于30%的比例,從失能評分在30-50分的參保人員中隨機抽取,在鄰里、社區等一定范圍內對申請人的生活自理情況等進行現場走訪調查。

第二十九條  經過走訪、公示等程序后,報相關職能部門出具失能(失智)評定結論。

第三十條  申請人或其代理人對失能(失智)評定結果有異議的,可在收到評定結果之日起15日內向南通市照護保險聯席會議申訴。南通市照護保險聯席會議作出的評定結論為最終評定結論。

第三十一條  自收到失能(失智)評定申請之日起至作出失能(失智)評定結論,不超過60日。

第三十二條  建立照護保險待遇享受期間的定期評估機制,原則上每兩年對享受照護保險待遇的人員進行復評。

第七章  待遇申請

第三十三條  經評定后,符合享受待遇條件的參保人員,自作出評定結論的次日起享受照護保險待遇。

第三十四條  申請人或其代理人收到評定結果通知后,申請人或其代理人攜帶本人或其代理人身份證原件及復印件、社保卡原件及復印件至照護保險服務窗口領取失能(失智)評定結論書。符合享受待遇條件的,根據需要申請選擇適合的照護方式,按規定享受相應的照護保險待遇。涉及未成年參保人員的,其監護人需提供監護人本人銀行卡原件及復印件,戶口簿。

第八章  附  則

第三十五條  經辦機構工作人員、定點照護服務機構及其工作人員違反照護保險管理規定和協議約定的,按照《中華人民共和國社會保險法》、《南通市職工醫療保險辦法》、《南通市居民基本醫療保險辦法》、《海安縣職工醫療保險辦法》、《海安縣城鄉居民基本醫療保險辦法》等依法依規處理;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第三十六條  定點照護服務機構協議管理相關政策、經辦要求等根據上級規定及我市實際作適時調整。

第三十七條  本操作規程由市醫療保障局負責解釋。

第三十八條  本操作規程自發布之日起開始執行。


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